Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) der Borderline-Störung
Zusammenfassung:
Der Therapieansatz der DBT entspricht den Kriterien,
Zusammenfassung:
Der Therapieansatz der DBT entspricht den Kriterien,
die heute an eine moderne Psychotherapie gestellt werden:
* Die DBT basiert auf einer empirisch fundierten Theorie.
* Sie verfügt über ein Manual.
* Sie ist störungsspezifisch konzipiert, und sie integriert ein breites Spektrum therapeutischer Strategien und Techniken, wie kognitive Verhaltenstherapie, Körpertherapie, Hypnotherapie, Gestalttherapie und Elemente des Zen. Die DBT wurde erfolgreich an spezifische Erfordernisse in der Behandlung von Borderline-Patienten adaptiert.
* Ihre Wirksamkeit wurde in kontrollierten und randomisierten Studien überprüft und nachgewiesen.
Die DBT stellt ein Behandlungskonzept dar, das ursprünglich Anfang der 90er Jahre von Prof. Marsha M. Linehan in Seattle/USA für die ambulante Psychotherapie chronisch-parasuizidaler Frauen mit der Diagnose einer Borderline-Störung entwickelt wurde.
Der DBT-Therapieansatz ist mittlerweile in vielen Ländern (England, Italien, usw.) und auf verschiedenen Kontinenten (Amerika, Asien, Europa) verbreitet. Er wurde in den letzten Jahren an verschiedene Versorgungserfordernisse angepasst: an stationäre und teilstationäre Behandlungskonzepte, an modifizierte Konzepte für Adoleszente (DBT-A), an drogenabhängige und essgestörte Patienten mit einer Borderline-Störung.
Im deutschsprachigen Raum ist in den 90er Jahren die DBT vom Forschungsteam der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Freiburg (Ltg. PD Dr. M. Bohus) für die stationäre klinische Behandlung adaptiert worden. Über die Fortbildungseinrichtung der Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie (s. AWP/ Freiburg und Berlin, Ltg. PD Dr. M. Bohus) und durch das regelmäßige bundesweite Netzwerktreffen hat der DBT-Therapieansatz mittlerweile in vielen klinischen und sozialtherapeutischen Einrichtungen innerhalb der einzelnen Bundesländern Eingang gefunden.
Der Dialektisch-Behaviorale Therapieansatz wird geleitet von dem zentralen Gedanken der affektiven Dysregulation als dem Kernproblem der Borderline-Störung. Entsprechend steht die Bearbeitung dysfunktionaler Problemlösemuster zur Affektregulation wie z.B. suizidale Handlungen, selbstschädigendes Verhalten und Dissoziationen, im Blickpunkt der Aufmerksamkeit. Danach lässt sich die Entstehung einer Borderline-Störung als ein Zusammenwirken von sozialen Faktoren wie frühe Traumatisierung und Vernachlässigung auf der einen Seite und aus neurophysiologischen Dispositionsfaktoren wie affektive Vulnerabilität auf der anderen Seite erklären.
Zur Entwicklung des DBT-Ansatzes
Linehan arbeitete ursprünglich vor allem mit suizidalen Patientinnen. Von der Verhaltenstherapie herkommend wurden zunächst ausschließlich kognitiv-behaviorale Verfahren angewandt, was sich als wenig wirksam erwies, da sie der Komplexität der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht gerecht wurden. Außerdem war evident, dass suizidale und Borderline-Muster affektive dysfunktionale Problemlösemuster darstellen. Somit sah sie sich mit ihrem Forschungsteam vor die Herausforderung eines zu erweiternden Behandlungsmodells gestellt. Mit der Dialektisch-Behavioralen Therapie wurde ein komplexer Therapieansatz begründet, der kognitiv-behaviorale Interventionen (Skills-Training, kognitive Umstrukturierung, Expositionstraining, Kontingenzmanagement, Verhaltensanalyse) mit östlichen Meditationspraktiken verbindet (Achtsamkeit) und dabei auch humanistische und psychodynamische Therapieaspekte integriert, verbunden mit Gestalt- und mit paradoxen Strategien. Die zentrale Grundidee in dem Dialektisch-Behavioralen Therapieansatz ist die Dialektik. Sie bedeutet, dass der Therapeut auf die Regung der Patientin aufmerksam zwischen den Polen der Akzeptanz und der Veränderung reagiert. Mit Hilfe der dialektischen Strategien selbst oder der dialektischen Bewegung zwischen den Akzeptanz- und Änderungsstrategien kann somit eine Atmosphäre für Veränderung entstehen.
Das Entstehungsmodell der BPS im Rahmen der DBT
Das Entstehungsmodell in der DBT basiert auf der biosozialen Lerntheorie von Theodor Millon. Danach besteht eine transaktionale Beziehung zwischen der Disposition zur affektiven Dysregulation aufgrund eines hypersensitiven Nervensystems - das ist die biologische Konstante - und der Unfähigkeit, die Emotionen gegenüber der Außenwelt zu modulieren - das ist die soziale Konstante. Das Kernproblem der affektiven Dysregulation entwickelt sich umso mehr, wenn das hypersensitive Kind in bezug auf seine Umgebung keine Unterstützung erfährt. Linehan geht bei dem sozialen Entstehungsaspekt von einem invalidierenden Umfeld aus. Es ist ein Umfeld mit einer gewalttätigen Kommunikationserfahrung, häufig bestimmt von sexueller Gewalterfahrung und emotionaler Vernachlässigung. Die Familie, in der das Kind aufwächst, vermag nicht zu diskriminieren, was es gerade macht, und wieso es dies macht. In invalidierenden Familien sind Regeln vorherrschend wie: "kümmere Dich nicht um Deinen Schmerz, sei nicht unabhängig, sei nicht von uns verschieden, schaffe keine Probleme für irgendjemanden in und außerhalb der Familie". Durch das Zusammenwirken dieser biosozialen Faktoren kommt es zu einer Störung der affektiven Regulation, bei dem ein hypersensitives Nervensystem schon bei geringfügigen emotionalen Stimuli mit einem starken Erregungsanstieg reagiert, der mit einer unmittelbaren und sehr intensiven Reaktion einhergeht. Zusätzlich erfolgt ein sehr verlangsamter Erregungsrückgang, da die Emotionen, unterstützt von der kognitiven Feed-Back-Schleife, weiter angefeuert werden. Die Patientinnen bleiben in ihren Affekten stecken und laden sich sozusagen immer wieder neu auf. Die hohe Reaktivitätsrate schließt extreme Reaktionen ein. Ausschlaggebend ist dabei der dysregulierte psychophysiologische Spannungspegel, der zu einem extrem hohen Spannungsanstieg führt, welcher nicht mehr reguliert werden kann und somit zu einem Ausbruch drängt. Zur Spannungsregulierung greifen dann die Betroffenen häufig zu selbstverletzendem Verhalten, Suizidversuchen oder Dissoziationen. Der Registrierung und dem Abbau des hohen Erregungspegels wird in der Dialektisch-Behavioralen Therapie sehr viel Beachtung geschenkt.
Strukturierung der stationären DBT
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie gliedert sich in drei Therapiephasen:
* Stationäre Vorbereitungsphase bzw. Therapie-Vorstadium
Die 10-14tägige stationäre Vorbereitungsphase dient der Diagnostik, der Einführung in das Therapierational der DBT und dem Commitment seitens der Patienten/-innen dazu (s.u.).
* Stationäre Therapiephase
In der 12wöchigen stationären Therapiephase steht die Reduzierung suizidaler, therapiegefährdender und die Lebensqualität einschränkender Verhaltensweisen sowie die Bearbeitung von Verhaltensdefiziten im Mittelpunkt. Am Ende dieser Therapiephase sollte die Patientin zumindest über ein grundlegendes Wissen und Basiskompetenz bezüglich der in der DBT vermittelten Verhaltensfertigkeiten verfügen (s.u.). Eine stationäre Behandlung wird über die erste Phase kaum hinauskommen und dient der stabilisierenden Vorbereitung auf eine längerfristige
* ambulante Psychotherapiephase
* Die DBT basiert auf einer empirisch fundierten Theorie.
* Sie verfügt über ein Manual.
* Sie ist störungsspezifisch konzipiert, und sie integriert ein breites Spektrum therapeutischer Strategien und Techniken, wie kognitive Verhaltenstherapie, Körpertherapie, Hypnotherapie, Gestalttherapie und Elemente des Zen. Die DBT wurde erfolgreich an spezifische Erfordernisse in der Behandlung von Borderline-Patienten adaptiert.
* Ihre Wirksamkeit wurde in kontrollierten und randomisierten Studien überprüft und nachgewiesen.
Die DBT stellt ein Behandlungskonzept dar, das ursprünglich Anfang der 90er Jahre von Prof. Marsha M. Linehan in Seattle/USA für die ambulante Psychotherapie chronisch-parasuizidaler Frauen mit der Diagnose einer Borderline-Störung entwickelt wurde.
Der DBT-Therapieansatz ist mittlerweile in vielen Ländern (England, Italien, usw.) und auf verschiedenen Kontinenten (Amerika, Asien, Europa) verbreitet. Er wurde in den letzten Jahren an verschiedene Versorgungserfordernisse angepasst: an stationäre und teilstationäre Behandlungskonzepte, an modifizierte Konzepte für Adoleszente (DBT-A), an drogenabhängige und essgestörte Patienten mit einer Borderline-Störung.
Im deutschsprachigen Raum ist in den 90er Jahren die DBT vom Forschungsteam der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Freiburg (Ltg. PD Dr. M. Bohus) für die stationäre klinische Behandlung adaptiert worden. Über die Fortbildungseinrichtung der Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Psychotherapie (s. AWP/ Freiburg und Berlin, Ltg. PD Dr. M. Bohus) und durch das regelmäßige bundesweite Netzwerktreffen hat der DBT-Therapieansatz mittlerweile in vielen klinischen und sozialtherapeutischen Einrichtungen innerhalb der einzelnen Bundesländern Eingang gefunden.
Der Dialektisch-Behaviorale Therapieansatz wird geleitet von dem zentralen Gedanken der affektiven Dysregulation als dem Kernproblem der Borderline-Störung. Entsprechend steht die Bearbeitung dysfunktionaler Problemlösemuster zur Affektregulation wie z.B. suizidale Handlungen, selbstschädigendes Verhalten und Dissoziationen, im Blickpunkt der Aufmerksamkeit. Danach lässt sich die Entstehung einer Borderline-Störung als ein Zusammenwirken von sozialen Faktoren wie frühe Traumatisierung und Vernachlässigung auf der einen Seite und aus neurophysiologischen Dispositionsfaktoren wie affektive Vulnerabilität auf der anderen Seite erklären.
Zur Entwicklung des DBT-Ansatzes
Linehan arbeitete ursprünglich vor allem mit suizidalen Patientinnen. Von der Verhaltenstherapie herkommend wurden zunächst ausschließlich kognitiv-behaviorale Verfahren angewandt, was sich als wenig wirksam erwies, da sie der Komplexität der Borderline-Persönlichkeitsstörung nicht gerecht wurden. Außerdem war evident, dass suizidale und Borderline-Muster affektive dysfunktionale Problemlösemuster darstellen. Somit sah sie sich mit ihrem Forschungsteam vor die Herausforderung eines zu erweiternden Behandlungsmodells gestellt. Mit der Dialektisch-Behavioralen Therapie wurde ein komplexer Therapieansatz begründet, der kognitiv-behaviorale Interventionen (Skills-Training, kognitive Umstrukturierung, Expositionstraining, Kontingenzmanagement, Verhaltensanalyse) mit östlichen Meditationspraktiken verbindet (Achtsamkeit) und dabei auch humanistische und psychodynamische Therapieaspekte integriert, verbunden mit Gestalt- und mit paradoxen Strategien. Die zentrale Grundidee in dem Dialektisch-Behavioralen Therapieansatz ist die Dialektik. Sie bedeutet, dass der Therapeut auf die Regung der Patientin aufmerksam zwischen den Polen der Akzeptanz und der Veränderung reagiert. Mit Hilfe der dialektischen Strategien selbst oder der dialektischen Bewegung zwischen den Akzeptanz- und Änderungsstrategien kann somit eine Atmosphäre für Veränderung entstehen.
Das Entstehungsmodell der BPS im Rahmen der DBT
Das Entstehungsmodell in der DBT basiert auf der biosozialen Lerntheorie von Theodor Millon. Danach besteht eine transaktionale Beziehung zwischen der Disposition zur affektiven Dysregulation aufgrund eines hypersensitiven Nervensystems - das ist die biologische Konstante - und der Unfähigkeit, die Emotionen gegenüber der Außenwelt zu modulieren - das ist die soziale Konstante. Das Kernproblem der affektiven Dysregulation entwickelt sich umso mehr, wenn das hypersensitive Kind in bezug auf seine Umgebung keine Unterstützung erfährt. Linehan geht bei dem sozialen Entstehungsaspekt von einem invalidierenden Umfeld aus. Es ist ein Umfeld mit einer gewalttätigen Kommunikationserfahrung, häufig bestimmt von sexueller Gewalterfahrung und emotionaler Vernachlässigung. Die Familie, in der das Kind aufwächst, vermag nicht zu diskriminieren, was es gerade macht, und wieso es dies macht. In invalidierenden Familien sind Regeln vorherrschend wie: "kümmere Dich nicht um Deinen Schmerz, sei nicht unabhängig, sei nicht von uns verschieden, schaffe keine Probleme für irgendjemanden in und außerhalb der Familie". Durch das Zusammenwirken dieser biosozialen Faktoren kommt es zu einer Störung der affektiven Regulation, bei dem ein hypersensitives Nervensystem schon bei geringfügigen emotionalen Stimuli mit einem starken Erregungsanstieg reagiert, der mit einer unmittelbaren und sehr intensiven Reaktion einhergeht. Zusätzlich erfolgt ein sehr verlangsamter Erregungsrückgang, da die Emotionen, unterstützt von der kognitiven Feed-Back-Schleife, weiter angefeuert werden. Die Patientinnen bleiben in ihren Affekten stecken und laden sich sozusagen immer wieder neu auf. Die hohe Reaktivitätsrate schließt extreme Reaktionen ein. Ausschlaggebend ist dabei der dysregulierte psychophysiologische Spannungspegel, der zu einem extrem hohen Spannungsanstieg führt, welcher nicht mehr reguliert werden kann und somit zu einem Ausbruch drängt. Zur Spannungsregulierung greifen dann die Betroffenen häufig zu selbstverletzendem Verhalten, Suizidversuchen oder Dissoziationen. Der Registrierung und dem Abbau des hohen Erregungspegels wird in der Dialektisch-Behavioralen Therapie sehr viel Beachtung geschenkt.
Strukturierung der stationären DBT
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie gliedert sich in drei Therapiephasen:
* Stationäre Vorbereitungsphase bzw. Therapie-Vorstadium
Die 10-14tägige stationäre Vorbereitungsphase dient der Diagnostik, der Einführung in das Therapierational der DBT und dem Commitment seitens der Patienten/-innen dazu (s.u.).
* Stationäre Therapiephase
In der 12wöchigen stationären Therapiephase steht die Reduzierung suizidaler, therapiegefährdender und die Lebensqualität einschränkender Verhaltensweisen sowie die Bearbeitung von Verhaltensdefiziten im Mittelpunkt. Am Ende dieser Therapiephase sollte die Patientin zumindest über ein grundlegendes Wissen und Basiskompetenz bezüglich der in der DBT vermittelten Verhaltensfertigkeiten verfügen (s.u.). Eine stationäre Behandlung wird über die erste Phase kaum hinauskommen und dient der stabilisierenden Vorbereitung auf eine längerfristige
* ambulante Psychotherapiephase
12wöchige stationäre Therapiephase
Wochenplan für die 12wöchige stationäre Therapiephase:
* 1 x wchtl. 90 Min. DBT-Gruppe
* 1 x wchtl. Therapeutengespräch
* 1-2 x wchtl. Co-Therapeutengespräch
* 1 x wchtl. Basisgruppe mit Oberarzt
* 1 x wchtl. Essgruppe
* 1 x wchtl. Gesundheitsgruppe
* 2 x wchtl. Patientengruppe (sog. Bezugsgruppe)
* 1 x wchtl. Achtsamkeitsgruppe
* 1-2 x wchtl. nach Möglichkeit Körpertherapie
* 1 x wchtl. Kurvenvisite
* 1 x wchtl. Supervision für Therapeuten
* 1 x wchtl. Supervision für Co-Therapeuten
* 1 x wchtl. Skillgruppe
Während dieser Therapiephase soll vor allem die emotionale Belastbarkeit erhöht werden. Hierbei werden viele Fertigkeiten (sog. Skills) in einem Fertigkeitentraining (sog. DBT-Gruppe) vermittelt. Zu ihnen gehören maßgeblich die Skills, die dazu dienen sollen, die eigenen Affekte und Spannungszustände besser zu verstehen, die Vulnerabilität (Verletzbarkeit) für die einschießenden Affekte und Spannungszustände stark zu reduzieren und letztlich selbstschädigende Verhaltensmuster wie z.B. Selbsttötungsgedanken bzw. -impulse und Selbstverletzungen aufzugeben.
Hierzu gehört zunächst natürlich maßgeblich die Beseitigung externer Faktoren, die eine unkontrollierte Aktivierung von traumatischen Erinnerungen begünstigen. Es gilt, Retraumatisierungen durch sexuellen Missbrauch zu verhindern. Es ist dafür zu sorgen, dass die wohnungslose Patientin erst mal eine Wohnung beziehen kann, dass sie ihr High-Risk-Verhalten aufgibt usw.. Diese Strukturierung der sozialen Umwelt zur Erlangung einer äußerlichen Stabilität ist von Anfang an sehr wichtig. In der DBT wird daher von Anbeginn darauf eingegangen, wie die Klientin bei Konflikten mit dem sozialen Umfeld besser umgehen kann und entsprechende Verhaltensweisen trainiert (insbesondere im Fertigkeitenmodul "Zwischenmenschliche Fertigkeiten").
In der Einzel- und Gruppentherapie wird zu jedem Zeitpunkt an den Verhaltensweisen gearbeitet, die für die betroffene Patientin bzw. Patienten am gefährlichsten ist. An oberster Stelle stehen suizidales und parasuizidales sowie selbstschädigendes Verhalten, gefolgt von therapiegefährdendem Verhalten, gefolgt von Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten. Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. aus der Therapie weglaufen, sich in der Therapie passiv zu verhalten, keine Hausaufgaben zu machen, in der Stunde dissoziieren, Therapiesitzungen versäumen, Therapeuten/-innen attackieren) wird von den Therapeuten/-innen in der DBT grundsätzlich nicht ignoriert. Die Basis-Regel dabei lautet: Um effektiv zu arbeiten, kann der Klient/-in nicht die vom Therapeuten gesetzten Regeln und Grenzen übergehen. Der Therapeut geht dabei nicht verurteilend vor, sondern behandelt therapiestörendes Verhalten wie auch dysfunktionales Verhalten und deren negative Konsequenzen als Tatsache. Die Verhaltensanalyse (VA) bildet dabei das wichtigste Handwerkszeug. Die Verhaltenskette plus das Wochenprotokoll bzgl. der jeweils dysfunktionalen Muster beginnt mit der ersten Sitzung. Erst über sie kann eine Fallformulierung erfolgen. Durch eine VA sollen die Betroffenen lernen, Einsicht in den Spannungsaufbau zu erhalten und das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungspläne einzubauen. Es wird gemeinsam erarbeitet, worin die auslösenden Faktoren und worin die Konsequenzen bestehen. Alleine die genaue Einsicht in die Entstehung von extremen affektiven Spannungszuständen bzw. den korrespondierenden Verhaltensweisen wie z.B. Suizidalität oder Selbstverletzung ist schon ein wichtiger Schritt zur Distanzierung von diesen Verhaltensweisen und die Grundvoraussetzung für therapeutische Veränderungen.
Entsprechend dem dialektischen Vorgehen ist es wichtig, der Klientin/-en durch die sofortige Teilnahme am Fertigkeitentraining viele Fertigkeiten und damit frühzeitig Selbstwirksamkeitserfahrungen zu vermitteln. Gleichzeitig ist es notwendig, sehr achtsam und validierend auf die affektive Dysregulation einzugehen, d.h. die Not der Patientin bzw. des Patienten auch wahrzunehmen.
Eine wichtige Rolle im Umgang mit den therapeutischen Grenzen spielt auch die Teamsupervision bzw. die Teamintervision. Die Teamsupervision ist notwendig, um den demoralisierenden Tendenzen beim Therapeuten entgegenzuwirken. Ohne Team-Unterstützung würde sich schnell ein Burn-Out beim Therapeuten einstellen. In der Teamsupervision wird außerdem auf therapiegefährdendes Verhalten beim Therapeuten (fehlendes Ausbalancieren therapeutischer Strategien, defensives Verhalten etc.) aufmerksam gemacht.
Fertigkeitentraining
Das Fertigkeitentraining (sog. Skillstraining) wird drei Mal wöchentlich in einer DBT-Gruppe parallel zur Einzeltherapie durchgeführt. Das Skillstraining besteht aus einem manualisierten halbstandardisierten Trainings-Manual. Es beinhaltet die vier Module: 1. die Innere Achtsamkeit (dem Zen angelehnt), 2. bewusster Umgang mit Gefühlen, 3. Stresstoleranzfertigkeiten und 4. zwischenmenschliche Fertigkeiten. Die Module nehmen jeweils ca. 2-3 Wochen à 3 Gruppensitzungen von 90 Min. in Anspruch und profitieren in erheblichem Ausmaß von der aktiven Mitarbeit der Patientinnen/en einerseits während der Gruppe als auch außerhalb der Gruppe. Es kann gar nicht genug betont werden, dass der eigentliche Fortschritt in der Therapie zu einem großen Teil in der oftmals anstrengenden Einübung, also dem Training der in der Gruppe und der Einzeltherapie gelernten Fertigkeiten bzw. Verhaltensänderungen besteht. Die Patientinnen führen insbesondere deshalb ihre wöchentlichen Übungen zu den jeweiligen Arbeitsblättern durch, die sie in einem Wochenprotokoll eintragen.
1. Innere Achtsamkeit
Fertigkeiten zur Steigerung der inneren Achtsamkeit haben eine zentrale Bedeutung in der DBT und werden daher als erstes vermittelt. Diese Übungen beruhen auf der Praxis des Zen und östlichen Meditationspraktiken und haben zum wesentlichen Ziel, sich bewusst auf eine Sinneswahrnehmung in der Gegenwart zu konzentrieren (z.B. Alltagsgeräusche, Farben der Umgebung, Tasten von Materialien usw.) und keinerlei Bewertung der Wahrnehmung zu unternehmen. Zu den Übungen gehören die Was-Fertigkeiten der inneren Achtsamkeit: Beobachten, Beschreiben, Teilnehmen, die mit den Wie-Fertigkeiten, wirkungsvoll, konzentriert, nichtbewertend, kombiniert werden. Insgesamt ist die Innere Achtsamkeit ein Weg, um Gefühl und Verstand in ein Gleichgewicht zu bringen, um den Augenblick wahrzunehmen, belastende nicht-effiziente Gedanken an Vergangenheit und/oder Gegenwart abzuschalten und um die dysfunktionalen emotionsabhängigen Verhaltensreaktionen zu reduzieren.
2. Bewusster Umgang mit Gefühlen/emotionale Regulierung
In diesem Modul werden spezifische Fertigkeiten für einen bewussten Umgang mit Gefühlen vermittelt. Ziel dieses Moduls ist es, die eigenen Gefühle zu verstehen. Die Patienten/-innen üben ein, ihre Gefühle zu identifizieren und deren Funktionen im kommunikativen Kontext zu analysieren, die emotionale Verwundbarkeit zu verringern, positive Emotionen für sich häufiger erfahrbar zu machen und das eigene emotionale Leiden zu vermindern. Ein Skill betrifft z.B. das Verändern von Gefühlen durch entgegengesetztes Handeln zu Ärger, Angst, Scham, Traurigkeit und Schuldgefühl.
3. Stresstoleranzfertigkeiten
Die Fertigkeiten zur Stresstoleranz sind eine Fortsetzung der Fertigkeiten zur Steigerung der Inneren Achtsamkeit. Bei den dazugehörigen Übungen spielt das Annehmen und Ertragen von Belastungen und deren Sinnfindung eine große Rolle. Ziel bei der Aneignung von Stresstoleranzfertigkeiten ist es, die Fähigkeit zu erwerben, Krisen auszuhalten und zu überleben sowie die Fähigkeit, das Leben anzunehmen, wie es im Augenblick ist. Übungsbeispiele sind: Radikale Akzeptanz, Bereitschaft (kommt aus dem spirituellen Bereich und stellt das Gegenteil von Wollen/Willfullness dar). Bewährte Fertigkeiten zur Kontrolle dissoziativer Zustände sind z.B.: Fishermans friend kauen, an Ammoniak riechen, oder Eis in die Hand nehmen. In einem individuell zusammengestellten Notfallkoffer übt die Klientin im Alltag ein, ihre eigenen Stresstoleranzstrategien ggf. zu aktivieren.
4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Dieses Modul ist angelehnt an das soziale Kompetenztraining. In ihm werden wesentlich soziale Selbstsicherheitsstrategien vermittelt (z.B. wie man nach etwas fragen kann, das man braucht, wie man nein sagen oder wie man mit interpersonellen Konflikten wirkungsvoll umgehen kann).
Wochenplan für die 12wöchige stationäre Therapiephase:
* 1 x wchtl. 90 Min. DBT-Gruppe
* 1 x wchtl. Therapeutengespräch
* 1-2 x wchtl. Co-Therapeutengespräch
* 1 x wchtl. Basisgruppe mit Oberarzt
* 1 x wchtl. Essgruppe
* 1 x wchtl. Gesundheitsgruppe
* 2 x wchtl. Patientengruppe (sog. Bezugsgruppe)
* 1 x wchtl. Achtsamkeitsgruppe
* 1-2 x wchtl. nach Möglichkeit Körpertherapie
* 1 x wchtl. Kurvenvisite
* 1 x wchtl. Supervision für Therapeuten
* 1 x wchtl. Supervision für Co-Therapeuten
* 1 x wchtl. Skillgruppe
Während dieser Therapiephase soll vor allem die emotionale Belastbarkeit erhöht werden. Hierbei werden viele Fertigkeiten (sog. Skills) in einem Fertigkeitentraining (sog. DBT-Gruppe) vermittelt. Zu ihnen gehören maßgeblich die Skills, die dazu dienen sollen, die eigenen Affekte und Spannungszustände besser zu verstehen, die Vulnerabilität (Verletzbarkeit) für die einschießenden Affekte und Spannungszustände stark zu reduzieren und letztlich selbstschädigende Verhaltensmuster wie z.B. Selbsttötungsgedanken bzw. -impulse und Selbstverletzungen aufzugeben.
Hierzu gehört zunächst natürlich maßgeblich die Beseitigung externer Faktoren, die eine unkontrollierte Aktivierung von traumatischen Erinnerungen begünstigen. Es gilt, Retraumatisierungen durch sexuellen Missbrauch zu verhindern. Es ist dafür zu sorgen, dass die wohnungslose Patientin erst mal eine Wohnung beziehen kann, dass sie ihr High-Risk-Verhalten aufgibt usw.. Diese Strukturierung der sozialen Umwelt zur Erlangung einer äußerlichen Stabilität ist von Anfang an sehr wichtig. In der DBT wird daher von Anbeginn darauf eingegangen, wie die Klientin bei Konflikten mit dem sozialen Umfeld besser umgehen kann und entsprechende Verhaltensweisen trainiert (insbesondere im Fertigkeitenmodul "Zwischenmenschliche Fertigkeiten").
In der Einzel- und Gruppentherapie wird zu jedem Zeitpunkt an den Verhaltensweisen gearbeitet, die für die betroffene Patientin bzw. Patienten am gefährlichsten ist. An oberster Stelle stehen suizidales und parasuizidales sowie selbstschädigendes Verhalten, gefolgt von therapiegefährdendem Verhalten, gefolgt von Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten. Therapiegefährdendes Verhalten (z.B. aus der Therapie weglaufen, sich in der Therapie passiv zu verhalten, keine Hausaufgaben zu machen, in der Stunde dissoziieren, Therapiesitzungen versäumen, Therapeuten/-innen attackieren) wird von den Therapeuten/-innen in der DBT grundsätzlich nicht ignoriert. Die Basis-Regel dabei lautet: Um effektiv zu arbeiten, kann der Klient/-in nicht die vom Therapeuten gesetzten Regeln und Grenzen übergehen. Der Therapeut geht dabei nicht verurteilend vor, sondern behandelt therapiestörendes Verhalten wie auch dysfunktionales Verhalten und deren negative Konsequenzen als Tatsache. Die Verhaltensanalyse (VA) bildet dabei das wichtigste Handwerkszeug. Die Verhaltenskette plus das Wochenprotokoll bzgl. der jeweils dysfunktionalen Muster beginnt mit der ersten Sitzung. Erst über sie kann eine Fallformulierung erfolgen. Durch eine VA sollen die Betroffenen lernen, Einsicht in den Spannungsaufbau zu erhalten und das im Fertigkeitentraining Gelernte in Handlungspläne einzubauen. Es wird gemeinsam erarbeitet, worin die auslösenden Faktoren und worin die Konsequenzen bestehen. Alleine die genaue Einsicht in die Entstehung von extremen affektiven Spannungszuständen bzw. den korrespondierenden Verhaltensweisen wie z.B. Suizidalität oder Selbstverletzung ist schon ein wichtiger Schritt zur Distanzierung von diesen Verhaltensweisen und die Grundvoraussetzung für therapeutische Veränderungen.
Entsprechend dem dialektischen Vorgehen ist es wichtig, der Klientin/-en durch die sofortige Teilnahme am Fertigkeitentraining viele Fertigkeiten und damit frühzeitig Selbstwirksamkeitserfahrungen zu vermitteln. Gleichzeitig ist es notwendig, sehr achtsam und validierend auf die affektive Dysregulation einzugehen, d.h. die Not der Patientin bzw. des Patienten auch wahrzunehmen.
Eine wichtige Rolle im Umgang mit den therapeutischen Grenzen spielt auch die Teamsupervision bzw. die Teamintervision. Die Teamsupervision ist notwendig, um den demoralisierenden Tendenzen beim Therapeuten entgegenzuwirken. Ohne Team-Unterstützung würde sich schnell ein Burn-Out beim Therapeuten einstellen. In der Teamsupervision wird außerdem auf therapiegefährdendes Verhalten beim Therapeuten (fehlendes Ausbalancieren therapeutischer Strategien, defensives Verhalten etc.) aufmerksam gemacht.
Fertigkeitentraining
Das Fertigkeitentraining (sog. Skillstraining) wird drei Mal wöchentlich in einer DBT-Gruppe parallel zur Einzeltherapie durchgeführt. Das Skillstraining besteht aus einem manualisierten halbstandardisierten Trainings-Manual. Es beinhaltet die vier Module: 1. die Innere Achtsamkeit (dem Zen angelehnt), 2. bewusster Umgang mit Gefühlen, 3. Stresstoleranzfertigkeiten und 4. zwischenmenschliche Fertigkeiten. Die Module nehmen jeweils ca. 2-3 Wochen à 3 Gruppensitzungen von 90 Min. in Anspruch und profitieren in erheblichem Ausmaß von der aktiven Mitarbeit der Patientinnen/en einerseits während der Gruppe als auch außerhalb der Gruppe. Es kann gar nicht genug betont werden, dass der eigentliche Fortschritt in der Therapie zu einem großen Teil in der oftmals anstrengenden Einübung, also dem Training der in der Gruppe und der Einzeltherapie gelernten Fertigkeiten bzw. Verhaltensänderungen besteht. Die Patientinnen führen insbesondere deshalb ihre wöchentlichen Übungen zu den jeweiligen Arbeitsblättern durch, die sie in einem Wochenprotokoll eintragen.
1. Innere Achtsamkeit
Fertigkeiten zur Steigerung der inneren Achtsamkeit haben eine zentrale Bedeutung in der DBT und werden daher als erstes vermittelt. Diese Übungen beruhen auf der Praxis des Zen und östlichen Meditationspraktiken und haben zum wesentlichen Ziel, sich bewusst auf eine Sinneswahrnehmung in der Gegenwart zu konzentrieren (z.B. Alltagsgeräusche, Farben der Umgebung, Tasten von Materialien usw.) und keinerlei Bewertung der Wahrnehmung zu unternehmen. Zu den Übungen gehören die Was-Fertigkeiten der inneren Achtsamkeit: Beobachten, Beschreiben, Teilnehmen, die mit den Wie-Fertigkeiten, wirkungsvoll, konzentriert, nichtbewertend, kombiniert werden. Insgesamt ist die Innere Achtsamkeit ein Weg, um Gefühl und Verstand in ein Gleichgewicht zu bringen, um den Augenblick wahrzunehmen, belastende nicht-effiziente Gedanken an Vergangenheit und/oder Gegenwart abzuschalten und um die dysfunktionalen emotionsabhängigen Verhaltensreaktionen zu reduzieren.
2. Bewusster Umgang mit Gefühlen/emotionale Regulierung
In diesem Modul werden spezifische Fertigkeiten für einen bewussten Umgang mit Gefühlen vermittelt. Ziel dieses Moduls ist es, die eigenen Gefühle zu verstehen. Die Patienten/-innen üben ein, ihre Gefühle zu identifizieren und deren Funktionen im kommunikativen Kontext zu analysieren, die emotionale Verwundbarkeit zu verringern, positive Emotionen für sich häufiger erfahrbar zu machen und das eigene emotionale Leiden zu vermindern. Ein Skill betrifft z.B. das Verändern von Gefühlen durch entgegengesetztes Handeln zu Ärger, Angst, Scham, Traurigkeit und Schuldgefühl.
3. Stresstoleranzfertigkeiten
Die Fertigkeiten zur Stresstoleranz sind eine Fortsetzung der Fertigkeiten zur Steigerung der Inneren Achtsamkeit. Bei den dazugehörigen Übungen spielt das Annehmen und Ertragen von Belastungen und deren Sinnfindung eine große Rolle. Ziel bei der Aneignung von Stresstoleranzfertigkeiten ist es, die Fähigkeit zu erwerben, Krisen auszuhalten und zu überleben sowie die Fähigkeit, das Leben anzunehmen, wie es im Augenblick ist. Übungsbeispiele sind: Radikale Akzeptanz, Bereitschaft (kommt aus dem spirituellen Bereich und stellt das Gegenteil von Wollen/Willfullness dar). Bewährte Fertigkeiten zur Kontrolle dissoziativer Zustände sind z.B.: Fishermans friend kauen, an Ammoniak riechen, oder Eis in die Hand nehmen. In einem individuell zusammengestellten Notfallkoffer übt die Klientin im Alltag ein, ihre eigenen Stresstoleranzstrategien ggf. zu aktivieren.
4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten
Dieses Modul ist angelehnt an das soziale Kompetenztraining. In ihm werden wesentlich soziale Selbstsicherheitsstrategien vermittelt (z.B. wie man nach etwas fragen kann, das man braucht, wie man nein sagen oder wie man mit interpersonellen Konflikten wirkungsvoll umgehen kann).
Quelle: Charité - Campus Benjamin Franklin Berlin
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